Cos'è il tumore all'utero
L'utero è l'organo dell'apparato riproduttivo femminile destinato allo sviluppo dell'embrione durante la gravidanza. Ha forma di imbuto rovesciato con il collo, chiamato cervice uterina, in diretto collegamento con la vagina, il canale che lo mette in contatto con l'esterno.
Le pareti dell'utero sono costituite da due strati molto diversi fra loro: l'endometrio, lo strato superficiale ricco di ghiandole rivolto verso l'interno della cavità, e il miometrio, lo strato muscolare esterno.
tumori dell'utero si sviluppano quando alcune delle sue cellule cominciano a crescere in maniera incontrollata ed eventualmente a invadere altri organi.

Quanto è diffuso
Nei Paesi in via di sviluppo il tumore cervicale è la seconda causa di morte per cancro, mentre nei Paesi Occidentali i metodi di screening come il Pap test hanno ridotto del 75 per cento sia la frequenza sia la mortalità negli ultimi 50 anni.
In Italia, se si confrontano i dati degli anni '70 con quelli attuali, si nota una netta diminuzione dei tumori dell'utero: da 14 si è passati a meno di 10 casi su 100.000 donne.
Anche in questo caso il vantaggio è dovuto alla prevenzione e a una migliore igiene della popolazione, che ha ridotto la frequenza di infezioni genitali, uno dei fattori di rischio per questo tipo di cancro.

Chi è a rischio
Uno dei principali fattori di rischio per il cancro della cervice è l'infezione da HPV, il Papilloma virus umano, che provoca la formazione di papillomi, piccoli tumori benigni noti come verruche.
Esistono diversi tipi di papilloma virus, capaci di infettare diverse sedi dell'organismo; alcuni tipi di HPV infettano preferenzialmente le mucose genitali.
Durante un rapporto sessuale in cui uno dei due partner è infetto, il contatto fisico tra i genitali può permettere la trasmissione del virus.
Il contagio è quindi favorito dalla promiscuità sessuale o da rapporti con partner a rischio e può avvenire anche se si usa il preservativo, perché le zone colpite possono essere anche al di fuori dell'area coperta dal profilattico.
In generale, pochissime delle donne infettate dall'HPV sviluppano un tumore cervicale: il virus è quindi solo una delle cause del tumore, ma è una causa necessaria. Quasi tutte le donne affette da tumore del collo dell'utero risultano infatti positive per l'infezione da HPV.
Altri fattori di rischio sono l'inizio precoce dell'attività sessuale, partner sessuale multiplo, un'insufficienza immunitaria, che può dipendere da una concomitante infezione da HIV (il virus dell'AIDS), da un precedente trapianto o da una malattia come il linfoma di Hodgkin.
Per quanto riguarda il tumore dell'endometrio, età avanzata, diabete, disturbi epatici, obesità e infertilità sono fattori predisponenti.
Una menzione a parte va fatta per gli estrogeni, ormoni che durante la prima fase del ciclo mestruale stimolano la superficie dell'utero a ispessirsi per accogliere l'eventuale embrione.
L'esposizione di una donna agli estrogeni e al loro stimolo proliferativi durante l'arco della vita fertile è condizionato dal numero di cicli mestruali a cui va incontro.
Fattori che aumentano il numero dei cicli mestruali — un inizio precoce del ciclo, una menopausa tardiva, l'assenza di gravidanze, cicli mestruali brevi — possono quindi aumentare la probabilità di sviluppare tumori endometriali.
In quest'ottica, anche la somministrazione farmacologica di estrogeni come terapia sostitutiva della menopausa sembra essere un fattore di rischio. La pillola anticoncezionale, invece, sembra avere un lieve effetto protettivo, in quanto oltre agli estrogeni, contiene anche l'altra classe di ormoni femminili, i progestinici, che in qualche modo ne controbilanciano l'azione.

Tipologie
I tumori dell'utero più frequenti sono quelli della cervice e dell'endometrio.
I tumori cervicali sono classificati in base alle cellule da cui prendono origine: l'80 per cento è costituito dai carcinomi spinocellulari, che derivano dalle cellule epiteliali più superficiali, mentre circa il 15 per cento è costituito dagli adenocarcinomi, che derivano invece dalle ghiandole (come indica il prefisso "adeno") della cervice. Infine il 3-5 per cento dei tumori cervicali ha un'origine mista: si parla quindi di carcinomi adenosquamosi.
I tumori endometriali sono tutti adenocarcinomi; il più frequente, che copre il 75-80 per cento dei casi, è l'adenocarcinoma endometrioide. Meno frequenti, ma più aggressivi, sono l'adenocarcinoma papillare sieroso e l'adenocarcinoma a cellule chiare, che costituiscono rispettivamente il 10 e il 4-5 per cento di tutti i tumori endometriali. Nei restanti casi si tratta di forme miste.

Sintomi
I sintomi di tumori dell'utero sono piuttosto simili tra loro: sanguinamento anomalo, abbondanti perdite vaginali (spesso maleodoranti), dolori al basso ventre o alla schiena, sangue nelle urine, dolore nell'atto di urinare.
Nel caso del tumore dell'endometrio i sintomi si manifestano già nelle fasi precoci, mentre nel caso del tumore cervicale le fasi iniziali sono generalmente asintomatiche.

Prevenzione
L'unica strategia per fare prevenzione è quella di effettuare controlli ginecologici regolari.
A partire dal primo rapporto sessuale fino a circa 70 anni di età è necessario fare un Pap test ogni due anni.
Anche in caso di assenza di rapporti sessuali si ritiene che una donna, a partire dai 18-20 anni, debba effettuare questo tipo di esame che non provoca né dolore né lacerazioni.
Da alcuni anni è inoltre disponibile un test specifico che, combinato al Pap test, consente di individuare la presenza di DNA virale e quindi di stabilire chi, anche senza sintomi, è stato contagiato dal virus.
Al momento attuale tale test è consigliato solo alle donne a rischio (per esempio chi ha avuto rapporti sessuali non protetti con molti partner). Sarebbe inoltre opportuno non fumare e cercare di non avere rapporti sessuali con partner a rischio.
Dal 2006 è in commercio un vaccino in grado di impedire il contagio da parte di due dei principali ceppi oncogeni di HPV.
L’Italia è stato uno dei primi Paesi ad avere varato una legge per fornire gratuitamente il vaccino a tutte le bambine di 12 anni, che a breve dovrebbe essere recipita e resa effettiva dai diversi assessorati alla Sanità regionali.
L’opportunità di vaccinarsi in età più avanzata va valutata con il proprio medico.
Si stima che la diffusione del vaccino porterà a un calo importante della mortalità per questo tipo di tumore.
Nel caso del tumore dell'endometrio si può valutare con il proprio ginecologo l'opportunità dell'assunzione di estrogeni (terapia sostitutiva o pillola anticoncezionale) sulla base del proprio rischio personale.

Come cambia il Pap test
Il Pap test è l'esame di screening oncologico più "vecchio" (è stato introdotto nella pratica clinica fin dagli anni '50) e al momento uno dei più efficaci.
È stato stimato che se tutte le donne tra i 25 e i 64 anni effettuassero questo esame ogni 3 anni, i casi di tumore del collo dell'utero diminuirebbero del 90 per cento.
Mentre fino a pochi anni fa si riteneva che il test andasse ripetuto ogni anno, studi successivi hanno dimostrato che basta un esame ogni due anni o addirittura ogni tre (questa è la cadenza attualmente raccomandata dal Servizio sanitario nazionale italiano), sempre che il risultato sia negativo.
Ciò significa non solo che non vi devono essere alterazioni tumorali o pretumorali, ma anche che devono essere assenti infezioni e segni di infiammazione, tutte situazioni che possono aumentare il rischio oncologico.
Non c'è invece accordo sull'opportunità di interrompere l'esecuzione del Pap test in età avanzata, in particolare sopra i 70 anni.
Secondo alcuni esperti statunitensi, che hanno anche elaborato linee guida in merito, se la donna non ha più rapporti sessuali e non ha mai avuto risultati patologici al Pap test, potrebbe interrompere lo screening.
Secondo altri, invece, è più prudente proseguire, eventualmente distanziando nel tempo i controlli.


Diagnosi
Come per tutti i tumori, anche per il tumore dell'utero è fondamentale effettuare la diagnosi il più precocemente possibile.
Per il tumore della cervice esiste quello che è considerato forse il maggior successo in tema di prevenzione oncologica su larga scala: il Pap test, un prelievo di poche cellule della cervice uterina.
Il campione viene quindi analizzato al microscopio, alla ricerca di eventuali anomalie nell'aspetto delle cellule.
Per quanto abbia avuto un impatto fondamentale nel controllo della diffusione del tumore cervicale, il Pap test non è sempre preciso: per questo va ripetuto a intervalli regolari, ricordando che serve anche per fare la prima diagnosi in caso di anomalie.
In tutti i casi in cui le cellule siano definite "anomale" è opportuno ripetere il Pap test, oppure procedere con altre analisi, come la ricerca del DNA dell'HPV o la colposcopia.
Quest'ultimo esame consiste in un prelievo di tessuto cervicale sotto la guida di un particolare microscopio che permette anche di illuminare l'area interessata, precedentemente trattata con acido acetico, una sostanza in grado di evidenziare eventuali lesioni.
Nel caso del tumore dell'endometrio la diagnosi si fa il più delle volte con l'ecografia e quindi viene confermata da una biopsia (prelievo di tessuto endometriale attraverso la vagina da esaminare al microscopio).
Generalmente la biopsia endometriale viene effettuata in ambulatorio, ma in certi casi può rendersi necessario un intervento sotto anestesia oppure l'utilizzo di una sonda a ultrasuoni.
La diagnosi del tumore endometriale
Il carcinoma del'endometrio colpisce il rivestimento interno dell'utero, e quindi non può essere identificato col Pap test. Se si presentano sintomi come sanguinamenti e dolori addominali, il ginecologo procederà inizialmente con un'ecografia, quindi cercherà di esaminare le cellule della mucosa uterina.
Le tecniche per fare ciò sono due:
- la biopsia endometriale che consiste nell'introdurre uno strumento flessibile all'interno dell'utero attraverso la vagina e quindi prelevare (con un semplice grattamento) piccole quantità di tessuto che vengono aspirate attraverso il tubo dello strumento ed esaminate al microscopio;
- dilatazione e curettage: dopo aver dilatato la cervice uterina, il canale che collega l'utero con la vagina, il medico pratica un vero e proprio raschiamento.
Questa tecnica richiede un'anestesia epidurale.

Evoluzione
Nel caso di effettiva diagnosi di tumore dell'utero o tumore della cervice uterina, è opportuno definirne la gravità sulla base di una classifica, che suddivide questi tumori in quattro stadi:
Stadio I: il tumore è confinato alla cervice uterina.
Stadio II: il tumore ha invaso la zona posteriore dell'utero, ma non ha raggiunto la pelvi (cioè la parte bassa dell'addome in cui è contenuto l'organo).
Stadio III: il tumore ha invaso la pelvi oppure i reni, compromettendone il funzionamento.
Stadio IV: il tumore ha invaso la vescica, il retto o la zona posteriore alla pelvi. Generalmente segue lo sviluppo di metastasi.

Anche i tumori endometriali vengono classificati in quattro stadi:
Stadio I: il tumore è confinato all'utero e non ha invaso la cervice.
Stadio II: il tumore ha invaso la cervice, senza però invadere zone extrauterine.
Stadio III: il tumore ha invaso la pelvi e i linfonodi adiacenti, ma non la vescica o il retto.
Stadio IV: il tumore ha invaso la vescica o il retto. Generalmente segue lo sviluppo di metastasi.

Come si cura
Il trattamento del tumore dell'utero o tumore della cervice uterina può avvenire con diverse modalità, spesso accoppiate fra loro.

Chirurgia: nel caso del tumore della cervice è possibile procedere alla cosiddetta conizzazione, ovvero all'asportazione di un cono di tessuto in corrispondenza della lesione.
Questo intervento non compromette la funzione dell'organo (e quindi consente, ad esempio, di portare avanti una gravidanza), ma può essere eseguito solo se il tumore viene individuato molto precocemente. In tutti gli altri casi, così come nel caso di un tumore dell'endometrio, si procede alla rimozione di parte dell'utero o di tutto l'organo (isterectomia) se necessario.
Nelle forme ancora più avanzate si possono asportare anche altri organi adiacenti quali i linfonodi, le tube e, in alcuni casi, anche le ovaie.

Radioterapia: consiste nella somministrazione di raggi ad alta energia in grado di uccidere le cellule maligne.
Si tratta di una cura del tutto indolore, che ha anche il vantaggio di coinvolgere non soltanto l'utero, ma anche le aree circostanti potenzialmente invase dal tumore.
La fonte di raggi può essere sia esterna che interna; in questo secondo caso si parla di brachiterapia, una tecnica molto recente che prevede l'inserimento nell'utero della paziente di piccoli ovetti che emettono raggi.
La possibilità di sottoporsi a radioterapia permette ad alcune pazienti di preservare il proprio apparato riproduttivo e di non precludersi quindi l'opportunità di avere dei figli.

Chemioterapia: in genere si somministrano per via endovenosa farmaci come cisplatino e paclitaxel, in grado di raggiungere tutti gli organi attraverso il sangue.
La chemioterapia è fortemente consigliata per tutti i tumori superiori al primo stadio, per diminuire il rischio di successive ricadute..